黃婉婷的Blog

台大醫院發生國內罕見接錯洗腎機器管線，根據《聯合晚報》報導，有6名加護病房洗腎病人受影響，其中1人於幾天內就死亡，院方內部初步研判，患者死亡原因和管線接錯應該沒有直接關係，但已對犯錯的醫護人員做出懲處，並要求檢討。目前台大醫院還未對此事作出正式回應。

根據報導，臺大醫院加高空作業車護病房發生洗腎機器接錯管線事件，為何管線會接錯？疑似與洗腎機器接管入口附近的標示不清楚，才導致床位護理人員會接錯洗腎管，把原本應接RO逆滲透水的孔洞，接到一般的自來水，波及六名加護病房重症患者，其中一人不幸死亡。因時間點過於巧合，引發家屬質疑。

高處作業設備行業在國內現正處於高速發展的階段，其中常用到的高空作業車又分為7大類型：蜘蛛式、曲臂式、直臂式平臺、剪叉式、車載式高空作業車和桅杆式升降車。其中蜘蛛式高空作業車是一款無所不能的設備。自從問世以來，不僅能解決使用者在戶外惡劣的工作環境問題，也兼顧了室內環保、保護室內地面等以前無法克服的問題，加上它小巧的設計，卻能兼顧直臂屈臂的優點，蓄電池、發動機、交流電三種動力一體的供能方式，在高空作業平臺領域建立了不可撼動的位置。從外觀上來看，設備小巧，收藏高度大部分機型均在2公尺左右、收藏寬度一般則是在0.98-1.5公尺之間，而其作業高度則從8公尺至52公尺，也因此顯現高空作業車出蜘蛛式高空作業車得天獨厚的優勢以及高工藝水準的要求，既能讓機器小巧輕鬆進入各種領域，又能保證作業進行中的安全性。目前大型商場中大多已經開始用蜘蛛車，蜘蛛式高空作業車作為蜘蛛車的一種，因其特殊的結構和對地面的壓力較小的特點，可以有效解決商場地面鋪設地磚的抗壓能力低和室內工作環境小的問題，藉此大大地降低了客戶的使用以及維護成本。

院方初步研判，該重症病人死亡的原因應該和透析機器接錯管線沒有直接因果關係，而是與該病人原先的重症有關。不過，因為是自家護理人員犯錯在先，醫院已經向病患以及家屬坦承疏失，內部也開會檢討，並懲處了失職人員，也會加強管理。